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結構化診斷

結構化診斷簡介

隨著醫學的發展,各級醫院對病歷管理的要求也隨之提高,ICD-10國際疾病編碼的應用也得到普及,ICD-10國際疾病分類法是依據疾病的病因、病理、臨床表現等特征,將同一類疾病歸納為一個有序的組合,是原始臨床資料成為衛生信息的重要方法。ICD-10的應用給臨床工作帶來了極大的方便,但臨床上也有一部分醫師對診斷書寫不規范、不完整或醫學術語不準確,給編碼工作帶來若干困難。

ICD-10的使用滿足了廣大醫院病案員及臨床工作者的需要,指導了臨床診斷的書寫,但實際應用過程中也存在了較多的困難,如臨床上常遇到特殊診斷,因不是臨床常見疾病,導致部分醫師書寫不規范;再如部分醫師因思維習慣問題,不能按照ICD-10書寫診斷,導致疾病命名錯誤;還有的診斷是手冊上未列出的,導致編碼錯誤等,類似的原因還有很多。

ICD-10編碼是國際疾病分類編碼,其使用的醫學名詞是多數國家常用的習慣歸類名稱,而非疾病診斷名稱,因此ICD-10不能應用于臨床。

ICD-10 1.1版本(臨床版)在各醫院使用后,由于其離臨床診斷相差甚遠,造成ICD-10的應用依然停留在病案科。

目前醫院臨床診斷描述與ICD10編碼對應比較亂,很不準確,需由病案室編碼員重新編碼,編碼員進行編碼需要大量的校對工作,有很多診斷需要查看病程記錄才能確定,由于使用習慣上編碼員和醫師有所不同,編目結果和醫師診斷有出入。

因此讓醫師快速查詢到準確的疾病編碼并編目,是改進醫務工作、統計準確性的重要步驟,國家加大信息統計力度,從宏觀上減少因編碼不準確造成的各種風險,社保統籌,疾病預防,都需要準確的醫療數據才能夠進行相應工作,患者在使用病例材料進行認證時也會減少相應風險。

結構化診斷恰恰能夠減少此類問題,在醫師下診斷時,就決定了診斷編碼的準確性,統一數據有效性。

結構化診斷實施后,能夠更精準的選擇臨床路徑、避免用藥錯誤、合理選擇檢查、優化治療方案。

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